Rektosel

Rektosel Nedir?

Rektosel, rektovajinal septum adı verilen rektum ile vajina arasındaki bağ dokusunun zayıflaması veya yırtılması sonucu rektumun ön duvarının vajinaya doğru çıkıntı oluşturmasıdır. Bu durum, pelvik taban prolapsusunun (sarkma) bir türüdür.

Pelvik taban; idrar kesesi, rahim ve rektumu destekleyen kaslar, bağlar ve fasiya yapılarından oluşur. Bu destek yapılarının zayıflaması:

• Rektosel (rektumun bombesi)
• Sistosel (idrar kesesinin bombesi)
• Rahim sarkması (uterin prolapsus)
• Vajinal kubbe prolapsusu

gibi farklı sarkma türlerine yol açabilir. Çoğu zaman birden fazla sarkma birlikte görülür.

Rektosel Türleri

Sarkmanın şiddetine göre dört evreye ayrılır:

Evre 1 (Hafif)

• Bombe vajinanın orta üst kısmında
• Hasta tarafından genellikle fark edilmez
• Asemptomatik veya hafif şikayetler

Evre 2 (Orta)

• Bombe vajinanın giriş seviyesine yaklaşır
• Dolgunluk hissi başlar
• Dışkılama güçlüğü gelişebilir

Evre 3 (İleri)

• Bombe vajina dışına çıkar
• Belirgin şikayetler
• Yaşam kalitesini etkiler

Evre 4 (Tam Sarkma)

• Bombe sürekli vajina dışındadır
• Şiddetli şikayetler
• Genellikle cerrahi gerektirir

Rektosel Nedenleri

Rektosel, pelvik taban destek yapılarının zayıflaması sonucu gelişir.

Ana Nedenler

• Doğum travması: En önemli neden
  • Vajinal doğum sayısı
  • İri bebek doğumu (>4 kg)
  • Uzun süreli doğum eylemi
  • Forseps veya vakum kullanımı
  • Geniş epizyotomi
• Menopoz ve östrojen eksikliği: Bağ dokusu zayıflar
• Yaşlanma: Doku elastikiyetinin kaybı
• Genetik yatkınlık: Bağ dokusu zayıflığı

Risk Faktörleri

• Kronik kabızlık ve ıkınma
• Aşırı kilo ve obezite
• Kronik öksürük (KOAH, sigara)
• Ağır kaldırma
• Birden fazla doğum
• Önceki pelvik cerrahi
• Histerektomi öyküsü
• Pelvik radyoterapi
• Yoğun fiziksel aktivite
• Bağ dokusu hastalıkları

Rektosel Belirtileri

Rektoselin belirtileri çeşitli olabilir ve şiddetine göre değişir.

Bağırsak Şikayetleri

• Dışkılama güçlüğü (en yaygın belirti)
• Tam boşaltamama hissi
• Aşırı ıkınma ihtiyacı
• Dijital manevra ihtiyacı: Vajinaya veya perineye bastırarak dışkılamak (en tipik belirti)
• Tıkanıklık hissi
• Gaz çıkarma güçlüğü
• Dışkı parçalanması

Vajinal Şikayetler

• Vajinada dolgunluk veya basınç hissi
• Vajinanın dışından bir şeyin sarktığı hissi
• Vajinadan kitle görme
• Sırt ve bel ağrısı (özellikle gün sonu)
• Vajinal akıntı veya tahriş

Cinsel Yaşam Şikayetleri

• Cinsel ilişkide rahatsızlık
• Cinsel istek azalması
• Kendine güven kaybı
• İlişkide gaz çıkışı

Diğer Belirtiler

• Pelvik dolgunluk
• Yürürken rahatsızlık
• Uzun süreli ayakta durmada artan şikayetler
• Hareketle artan vajinal basınç hissi

Tanı Yöntemleri

Tıbbi Öykü

Detaylı sorgulama:

• Doğum öyküsü
• Mevcut şikayetler ve süresi
• Bağırsak alışkanlıkları
• Cinsel yaşam değerlendirmesi
• Tıbbi geçmiş
• Önceki cerrahi öyküsü
• Sosyal ve psikolojik etkiler

Fizik Muayene

Pelvik muayene rektosel tanısının temelidir:

• Yatar pozisyonda muayene
• Ayakta muayene (sarkmanın belirginleşmesi için)
• Ikınma manevrası ile değerlendirme
• Spekulum muayenesi
• Parmakla rektovajinal muayene
• Pelvik taban kas tonusunun değerlendirilmesi
• Eşlik eden diğer sarkmalar (sistosel, uterin prolapsus)

POP-Q Sınıflaması

Pelvik Organ Prolapsusu Kantifikasyon Sistemi:

• Standart değerlendirme yöntemi
• Sarkmanın derecesini objektif olarak belirler
• Tedavi planlamasında kullanılır

Görüntüleme Yöntemleri

Defekografi (Defekasyon Manyetik Rezonansı)

• Dışkılama sırasında dinamik görüntüleme
• Rektoselin derinliği ve karakteristiği
• Eşlik eden problemlerin değerlendirilmesi
• Cerrahi planlama için önemli

Pelvik MR

• Pelvik tabanın detaylı değerlendirilmesi
• Karmaşık vakalarda
• Eşlik eden patolojiler

Endoanal Ultrasonografi

• Anal sfinkter değerlendirmesi
• Cerrahi öncesi planlama

Ek İncelemeler

• Anorektal manometri (sfinkter fonksiyonu)
• Ürodinamik testler (idrar şikayeti varsa)
• Kolonoskopi (gerektiğinde)

Rektosel Tedavisi

Tedavi yaklaşımı sarkmanın evresi, şikayetlerin şiddeti, hastanın yaşı, genel sağlık durumu ve beklentilerine göre belirlenir.

Konservatif Tedavi

Hafif ve orta evre rektoseller ile cerrahi tercih etmeyen hastalarda uygulanır.

Yaşam Tarzı Değişiklikleri

• Kilo verme: Pelvik tabana yükü azaltır
• Sigara bırakma: Öksürüğü azaltır
• Ağır kaldırmadan kaçınma
• Kronik öksürüğün tedavisi
• Düzenli egzersiz

Beslenme

• Lifli yiyecek tüketimi: Günde 25-30 g
• Bol sıvı: Günde 2-2.5 litre
• Kabızlığın önlenmesi
• Düzenli ve dengeli öğünler

Bağırsak Eğitimi

• Düzenli tuvalet alışkanlıkları
• Aşırı ıkınmadan kaçınma
• Doğru tuvalet pozisyonu (çömelir gibi)
• Ayakların hafif yükseltilmesi (taburesi)
• Tuvalette uzun süre oturmama

Pelvik Taban Kas Egzersizleri (Kegel Egzersizleri)

• Pelvik taban kaslarını güçlendirir
• Düzenli yapılmalı (günde 3-4 set, 10-15 tekrar)
• Erken ve hafif vakalarda etkili
• Fizyoterapist eşliği önerilir

Pelvik Taban Fizyoterapisi

• Uzman fizyoterapistlerce
• Biyofeedback teknikleri
• Elektrik stimülasyon
• Manuel teknikler
• Eğitim ve farkındalık

Pesser (Vajinal Halka)

• Vajinaya yerleştirilen destek cihazı
• Sarkmayı geçici olarak kontrol eder
• Cerrahi tercih etmeyen veya cerrahiye uygun olmayan hastalarda
• Düzenli kontrol ve temizlik gerektirir
• Çeşitli boyut ve şekilde mevcuttur

Hormon Replasman Tedavisi

• Menopoz sonrası vajinal östrojen
• Bağ dokusunu güçlendirir
• Lokal krem veya tablet şeklinde
• Cerrahi öncesi de uygulanabilir

Cerrahi Tedavi

Konservatif tedaviye yanıt vermeyen, evre 3-4 rektoseller ve yaşam kalitesini ileri derecede etkileyen vakalarda uygulanır.

Cerrahi Yaklaşım Yolları

Vajinal Yaklaşım (Posterior Kolporafi)

En sık tercih edilen yöntemdir:

• Vajinal yoldan operasyon
• Rektovajinal septumun onarımı
• Zayıflamış dokuların güçlendirilmesi
• Daha az invaziv
• Kısa hastane yatışı (1-2 gün)
• Düşük komplikasyon
• Başarı oranı %80-90

Transanal (Rektum Yoluyla) Yaklaşım

• Anüsten yapılan onarım
• Fazla rektum dokusunun çıkarılması
• Bazı vakalarda tercih edilebilir
• Nüks oranı daha yüksek

Perineal Yaklaşım

• Perineden (vajina ile anüs arası) yapılır
• Posterior kolporafi ile kombine edilebilir

Karın İçi (Abdominal/Laparoskopik) Yaklaşım

• Karın içinden onarım
• Pelvik taban tüm bölümlerini birden onarmada
• Sakrokolpopeksi tekniği
• Karmaşık ve birden fazla sarkma olan vakalarda
• Robotik destek mümkün

Mesh (Yama) Kullanımı

• Sentetik veya biyolojik materyaller
• Onarımı güçlendirir
• Nüks oranını azaltır
• Mesh ile ilgili komplikasyonlara dikkat
• Hasta seçimi önemli

Pelvik Taban Rekonstrüksiyonu

Çoklu sarkmalar varlığında:

• Apikal süspansiyon
• Posterior onarım
• Anterior onarım
• Perineorafi

Hastaya özel yaklaşım planlanır.

Cerrahi Tedavinin Kararı

Cerrahi karar verilirken değerlendirilir:

• Şikayetlerin yaşam kalitesi üzerindeki etkisi
• Konservatif tedaviye yanıt
• Hastanın yaşı ve sağlık durumu
• Cinsel aktivite isteği
• Eşlik eden diğer sarkmalar
• Hastanın beklentileri

Ameliyat Sonrası Süreç

İlk Günler

• Hastane yatışı: 1-3 gün
• Ağrı kontrolü
• Yara bakımı
• Yumuşak diyet
• Erken mobilizasyon
• Dışkı yumuşatıcı kullanımı

İlk Hafta

• Hafif aktivitelere dönüş
• Vajinal hijyene özen
• Ağır kaldırmadan kaçınma
• Banyo doktor önerisine göre

İlk Ay

• Tam dinlenme süreci
• Spor ve ağır egzersizlerden kaçınma
• Cinsel yaşam 6 hafta sonra
• Kabızlığın önlenmesi
• Düzenli kontroller

Uzun Vadeli

• Yaşam tarzı değişikliklerinin sürdürülmesi
• Pelvik taban egzersizleri
• Düzenli takip
• Nüksü önleyici davranışlar

Olası Komplikasyonlar

Cerrahi Komplikasyonlar

• Kanama
• Yara enfeksiyonu
• Hematom
• İdrar yapma güçlüğü
• Konstipasyon

Geç Komplikasyonlar

• Rektoselin tekrarlaması (%10-30)
• Vajinal stenoz (daralma)
• Cinsel ilişkide ağrı (disparoni)
• Mesh ile ilgili komplikasyonlar (kullanılırsa)
• Yeni gelişen sarkmalar

Rektoselin Önlenmesi

Rektosel gelişme riskini azaltmak için:

Doğum Sonrası

• Erken dönemde pelvik taban egzersizleri
• Aşırı ıkınmadan kaçınma
• Sağlıklı kilo kontrolü
• Doğum sonrası fizyoterapi

Yaşam Tarzı

• Sağlıklı kilo kontrolü
• Düzenli egzersiz (pelvik tabanı destekleyen)
• Sigara bırakma
• Kronik öksürüğün tedavisi
• Doğru kaldırma teknikleri

Beslenme

• Lifli yiyecek tüketimi
• Bol sıvı alımı
• Kabızlığın önlenmesi
• Sağlıklı kilo

Tuvalet Alışkanlıkları

• Doğru tuvalet pozisyonu
• Aşırı ıkınmadan kaçınma
• Tuvalet ihtiyacının ertelenmemesi
• Uzun süreli oturmama

Pelvik Taban Sağlığı

• Düzenli Kegel egzersizleri
• Menopoz döneminde özel ilgi
• Yıllık jinekolojik kontroller