Anorektal Abse ve Perianal Fistül

Anorektal Abse Nedir?

Anorektal abse, makat çevresindeki dokularda gelişen iltihaplı, irinli bir kese yapısıdır. Genellikle anal kanaldaki bezlerin tıkanması ve enfekte olması sonucu oluşur. Akut bir tablo ile seyreder ve hızlı müdahale gerektirir.

Abse Türleri

Yerleşim yerine göre farklı türleri vardır:

• Perianal abse: Makat çevresindeki cilt altında, en sık görülen tip
• İskiorektal abse: Makat yan duvarında, daha derinde
• İntersfinkterik abse: İç ve dış sfinkter kasları arasında
• Supralevator abse: En derin yerleşim, levator kası üstünde

Perianal Fistül Nedir?

Perianal fistül, anal kanal ile makat çevresindeki cilt arasında oluşan anormal bir kanal yapısıdır. Genellikle anorektal abse drenajı sonrası gelişir veya kronik enfeksiyonun bir devamı olarak ortaya çıkar.

Fistül Türleri (Parks Sınıflaması)

• İntersfinkterik fistül: En sık görülen tip (%70), iç sfinkter içinden geçer
• Transsfinkterik fistül: Her iki sfinkter kasını da kapsayan
• Suprasfinkterik fistül: Sfinkterlerin üzerinden geçen
• Ekstrasfinkterik fistül: Sfinkterleri dışarıdan kuşatan, en nadir

Basit ve Karmaşık Fistüller

• Basit fistül: Tek kanal, sfinkter kasına az tutulum
• Karmaşık fistül: Birden fazla kanal, geniş sfinkter tutulumu, rekürren

Anorektal Abse ve Fistül Nedenleri

Ana Nedenler

• Anal bezlerin tıkanması ve enfeksiyonu (en sık neden, %90)
• Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar
• İnflamatuar bağırsak hastalıkları (Crohn hastalığı, ülseratif kolit)
• Tüberküloz
• Tümörler
• Travma veya cerrahi sonrası

Risk Faktörleri

• İltihaplı bağırsak hastalıkları
• Diyabet
• Bağışıklık sistemi zayıflığı (HIV, kemoterapi)
• Kronik kabızlık veya ishal
• Anal cinsel ilişki
• Erkek cinsiyet (3-4 kat daha sık)
• 20-50 yaş arası dönem
• Aile öyküsü
• Sigara kullanımı

Belirtiler

Anorektal Abse Belirtileri

• Makat çevresinde şiddetli, zonklayıcı ağrı
• Oturmakla, hareketle ve dışkılama ile artan ağrı
• Bölgede şişlik, kızarıklık ve sıcaklık
• Ateş ve titreme
• Halsizlik ve genel rahatsızlık
• İdrar yapmada zorlanma (derin abselerde)
• Kabızlık (ağrı nedeniyle)
• Bazı vakalarda kendiliğinden boşalan iltihap akıntısı

Perianal Fistül Belirtileri

• Makat çevresinden sürekli veya aralıklı akıntı (cerahat, kan veya berrak sıvı)
• Kötü koku
• Ciltte tahriş ve kaşıntı
• Aralıklı ağrı atakları
• Tekrarlayan abse oluşumu
• Cilt üzerinde küçük açıklık (fistül ağzı)
• Çamaşırda leke
• Cilt etrafında sertlik veya yumru

Tanı Yöntemleri

Fizik Muayene

• Görsel muayene (eksternal fistül ağzının değerlendirilmesi)
• Parmakla rektal muayene
• Bölgesel ağrı, hassasiyet ve sıcaklık kontrolü

Anoskopi ve Rektoskopi

• Anal kanalın doğrudan görüntülenmesi
• İnternal fistül ağzının tespiti
• Eşlik eden hastalıkların değerlendirilmesi

Görüntüleme Yöntemleri

Endoanal Ultrasonografi

• Sfinkter yapısının değerlendirilmesi
• Fistül kanalının haritalanması
• Abse lokalizasyonu

Pelvik MR

• Karmaşık fistüllerde altın standart
• Detaylı anatomik haritalama
• Sfinkter tutulumunun değerlendirilmesi
• Cerrahi planlama için kritik

Fistülografi

• Kontrast madde ile fistül yolunun görüntülenmesi
• Günümüzde daha az tercih edilir

Ek İncelemeler

• Kan tahlilleri (CRP, kan sayımı)
• Yara kültürü
• Crohn hastalığı şüphesinde kolonoskopi

Anorektal Abse Tedavisi

Cerrahi Drenaj (Acil)

Anorektal abse tedavisinin temeli acil cerrahi drenajdır:

• Antibiyotik tedavisi tek başına yeterli değildir
• Lokal veya genel anestezi altında yapılır
• Üzerine küçük bir kesi ile irinli içerik boşaltılır
• Yara açık bırakılır, ikincil iyileşmeye bırakılır
• Drenaj sonrası %50 oranında fistül gelişebilir

Antibiyotik Tedavisi

• Tek başına yeterli değildir, drenaj sonrası destekleyici olarak kullanılır
• Diyabetik, immün yetmezlikli hastalarda gerekli
• Geniş spektrumlu antibiyotikler tercih edilir

Postoperatif Bakım

• Sıcak oturma banyoları (sitz banyo)
• Yara pansumanları
• Ağrı kontrolü
• Yumuşatıcı laksatifler

Perianal Fistül Tedavisi

Fistül tedavisinin temeli cerrahidir. Kendiliğinden iyileşmez. Tedavi seçimi fistülün karmaşıklığına göre yapılır.

Fistülotomi (Kesip Açma)

• En eski ve etkili yöntem
• Fistül kanalı boyunca kesilerek açılır
• Basit, yüzeyel fistüllerde tercih edilir
• Yüksek başarı oranı (%95)
• Risk: Karmaşık vakalarda inkontinans (gaz/dışkı kaçırma)

Seton Uygulaması

Sfinkter kasını koruyan bir yöntemdir. İki tipi vardır:

Gevşek (Drenaj) Seton

• Plastik veya silikon iplik fistülden geçirilir
• Akıntıyı sürekli drene eder
• İltihabı kontrol altına alır
• Geçici çözüm, sonra kalıcı tedavi yapılır

Kesici (Sıkıştırıcı) Seton

• İpliği yavaşça sıkıştırarak fistülü kademeli olarak keser
• Sfinkter kasını yavaş bölerek inkontinans riskini azaltır
• Aylar sürebilen tedavi

Mukozal Flep Tekniği

• Sfinkter kasını koruyarak, anal kanal mukozası ile fistül ağzı kapatılır
• Karmaşık ve yüksek fistüllerde tercih edilir
• Başarı oranı %60-80

LIFT Tekniği (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract)

• İntersfinkterik alandan fistül bağlanır ve kesilir
• Sfinkter koruyucu modern yöntem
• Başarı oranı %60-90
• Düşük inkontinans riski

Lazer Tedavisi (FiLaC)

Fistül kanalı içine lazer fiber yerleştirilerek dokunun yok edilmesi sağlanır:

• Minimal invaziv
• Sfinkter kasını korur
• Hızlı iyileşme
• Başarı oranı %60-75
• Tekrarlanabilir

Fibrin Yapıştırıcı

• Fistül kanalına biyolojik yapıştırıcı uygulanır
• Sfinkter koruyucu
• Başarı oranı düşük (%30-50)
• Genellikle ek yöntemlerle birlikte kullanılır

Anal Fistül Plug (Tıkaç)

• Biyolojik veya sentetik materyal fistüle yerleştirilir
• Sfinkter koruyucu
• Başarı oranı orta (%40-60)

VAAFT (Video Yardımlı Anal Fistül Tedavisi)

• Endoskop ile fistülün içinden görüntüleme ve tedavi
• En yeni minimal invaziv yöntem
• Karmaşık vakalarda yararlı

Ameliyat Sonrası Süreç

İlk Günler

• Sıcak oturma banyoları (günde 3-4 kez)
• Yara temizliğine özen
• Ağrı kesicilerin kullanımı
• Yumuşatıcı laksatif kullanımı

İlk Hafta

• Hafif aktivitelere dönüş
• Pansuman değişimleri
• Hijyene özen

İlk Ay

• Spor 3-4 hafta sonra
• Cinsel yaşam 2-3 hafta sonra
• Tam iyileşme 4-8 hafta
• Düzenli kontroller önemlidir

Olası Komplikasyonlar

Cerrahi Komplikasyonlar

• Kanama
• Yara enfeksiyonu
• İnkontinans (gaz veya dışkı kaçırma) - En korkulan komplikasyon
• Yara açılması
• Anal stenoz (daralma)

Geç Komplikasyonlar

• Fistülün tekrarlaması (nüks oranı %10-30)
• Kronik ağrı
• Yara iyileşmesinde gecikme
• Anal seksüel disfonksiyon

Korunma ve Yaşam Tarzı

Beslenme

• Lifli yiyecek tüketimi
• Yeterli sıvı alımı (günde 2-2.5 litre)
• Düzenli öğünler
• Kabızlığı önleme

Hijyen

• Makat bölgesinin temiz tutulması
• Nazik temizlik (tahriş edici ürünlerden kaçınma)
• Sıcak oturma banyoları (semptom varlığında)
• Pamuklu iç çamaşır kullanımı

Yaşam Tarzı

• Sigara bırakma
• Sağlıklı kilo kontrolü
• Düzenli egzersiz
• Uzun süreli oturmaktan kaçınma
• Kabızlığın önlenmesi
• Eşlik eden hastalıkların kontrolü