القدم السكري

ما هو القدم السكري؟

يتطور القدم السكري نتيجة تفاعل ثلاث مشكلات رئيسية يسببها السكري غير المنضبط أو الطويل الأمد:

الاعتلال العصبي السكري (التلف العصبي)

يتسبب ارتفاع سكر الدم في تلف الأعصاب في القدمين. ونتيجة لذلك:

• ينخفض الإحساس بالألم والحرارة واللمس
• لا تُلاحظ الإصابات
• تتطور ضعف العضلات وتشوهات القدم
• يضطرب التعرق في الجلد (جفاف وتشققات)

مرض الشريان المحيطي (اضطراب الأوعية الدموية)

يسبب السكري ضيقًا أو انسدادًا في الأوعية الدموية المتجهة إلى الساقين والقدمين:

• ينخفض تأكسج الأنسجة
• يتأخر التئام الجروح
• يزداد خطر العدوى
• في الحالات الشديدة، قد تتطور الغرغرينا

الاستعداد للعدوى

يضعف ارتفاع سكر الدم الجهاز المناعي. حتى الجروح الصغيرة قد تُصاب بالعدوى بسرعة وتؤدي إلى نتائج خطيرة.

أعراض القدم السكري

التعرف على الأعراض المبكرة للقدم السكري ذات أهمية كبيرة:

الأعراض المبكرة

• وخز، حرقان، أو نخز في القدمين
• خدر أو انخفاض الإحساس
• جفاف الجلد وتشققات
• زيادة في سُمك الأظافر أو تغير في لونها
• تغيرات في شكل القدم
• ألم في الساقين عند المشي (العرج)
• قدمان باردتان (خاصة في جانب واحد)

أعراض المرحلة المتقدمة

• جرح مفتوح أو قرحة
• احمرار، تورم حول الجرح
• إفرازات أو رائحة كريهة
• تغير لون الجلد إلى الأرجواني أو الأسود
• تشوه في أصابع القدم
• ارتفاع الحرارة وعلامات العدوى الجهازية
• موت الأنسجة (الغرغرينا) في القدم أو الأصابع

أنواع القدم السكري

هناك ثلاثة أنواع رئيسية بناءً على الآلية الأساسية:

القدم العصبي

• التلف العصبي مهيمن
• القدم دافئة، النبض ملموس
• فقدان الإحساس واضح
• الجروح عادةً في نقاط الضغط (الباطن، أطراف الأصابع)

القدم الإقفاري

• اضطراب الأوعية الدموية مهيمن
• القدم باردة، النبض ضعيف أو غير محسوس
• الإحساس عادةً محفوظ
• الجروح في أطراف الأصابع أو خلف الكعب

القدم العصبي الإقفاري

• التلف العصبي والوعائي معًا
• النوع الأكثر شيوعًا
• النوع الأكثر تعقيدًا في العلاج
• خطر عدوى مرتفع

تصنيف جروح القدم السكري

يُستخدم تصنيف الجروح في تخطيط العلاج.

تصنيف فاجنر (Wagner)

• الدرجة 0: لا يوجد جرح مفتوح، توجد عوامل خطر
• الدرجة 1: قرحة سطحية
• الدرجة 2: قرحة عميقة لا تصل إلى الوتر أو العظم
• الدرجة 3: قرحة عميقة مع خراج، التهاب العظم والنقي (عدوى العظم)
• الدرجة 4: غرغرينا محدودة (إصبع أو كعب)
• الدرجة 5: غرغرينا تشمل القدم بأكملها

تصنيف جامعة تكساس

بالإضافة إلى عمق الجرح، يتم تقييم وجود العدوى والإقفار أيضًا.

عوامل الخطر

العوامل التي تزيد من خطر تطور القدم السكري:

• السكري الطويل الأمد وغير المنضبط
• السيطرة السيئة على سكر الدم (HbA1c المرتفع)
• قرحة قدم سابقة أو بتر
• اعتلال عصبي محيطي
• مرض الشريان المحيطي
• اضطراب الرؤية (اعتلال الشبكية)
• مرض الكلى المزمن (اعتلال الكلى السكري)
• التدخين
• ارتفاع ضغط الدم والكوليسترول
• تشوهات القدم
• استخدام أحذية غير مناسبة
• التقدم في العمر
• العناية غير الكافية بالقدم
• أمراض القلب

وسائل التشخيص

الفحص السريري

أساس تقييم القدم السكري:

• التقييم البصري للقدم
• فحص حالة الجلد وحرارته
• فحص النبض (الظهرية القدمية، الظنبوبية الخلفية)
• فحص الانعكاسات
• فحص الإحساس (اختبار المونوفيلامنت 10 غم، الإحساس بالاهتزاز)
• تقييم تشوهات القدم
• فحص مناسبة الأحذية

اختبارات الاعتلال العصبي

• اختبار المونوفيلامنت 10 غم: تقييم الإحساس باللمس
• اختبار الإحساس بالاهتزاز 128 هرتز: بالشوكة الرنانة
• اختبار وخز الإبرة: تقييم الإحساس بالألم
• تخطيط كهربية العضل (EMG): قياس سرعة التوصيل العصبي

تقييم الأوعية الدموية

• مؤشر الكاحل-العضد (ABI): نسبة ضغط الدم
• مؤشر الإصبع-العضد (TBI): ضغط الإصبع
• الموجات فوق الصوتية دوبلر: تقييم تدفق الدم
• التصوير المقطعي/الرنين المغناطيسي الوعائي: تصوير الأوعية المفصل
• تصوير الأوعية التقليدي: في الحالات التي تُخطط لها الجراحة

تقييم الجرح

• زرع الجرح: تحديد الكائن الحي المسبب
• خزعة العظم: عند الاشتباه بالتهاب العظم والنقي
• الأشعة السينية، الرنين المغناطيسي: لإصابة العظم
• تحاليل الدم: CRP، ESR، تعداد الدم، HbA1c

علاج القدم السكري

يتطلب العلاج نهج فريق متعدد التخصصات. يجب أن يعمل أخصائي الغدد الصماء، جراح العظام، جراح التجميل، جراح الأوعية الدموية، أخصائي الأمراض المعدية، وممرض القدم السكري معًا.

السيطرة على سكر الدم

أساس العلاج. السيطرة الصارمة على سكر الدم:

• تدعم التئام الجرح
• تقلل خطر العدوى
• تمنع تطور المضاعفات

عادةً ما يكون هدف HbA1c أقل من 7%، لكن يتم تحديد أهداف فردية.

العناية بالجرح

تُستخدم تقنيات خاصة في رعاية جروح القدم السكري:

التنضير (إزالة النسيج الميت)

• التنضير الجراحي (الأكثر شيوعًا)
• التنضير الذاتي
• التنضير الإنزيمي
• التنضير الميكانيكي

التنضير المنتظم يُسرع التئام الجرح.

ضمادات الجرح

• تُختار وفقًا لمبدأ التئام الجرح الرطب
• ضمادات هيدروكولويد، الجينات، رغوية، مطعمة بالفضة
• تُغير حسب كمية الإفرازات وخصائص الجرح
• يُخصَّص تواتر تغيير الضمادات بشكل فردي

إدارة العدوى

• علاج بالمضادات الحيوية المناسب (بناءً على نتائج الزرع)
• التدخل السريع في العدوى الحادة
• قد يكون التنضير الجراحي مطلوبًا
• يُجرى تصريف الخراج

تخفيف الحمل (Offloading)

إزالة حمل الضغط الذي يُكوّن الجرح هو مفتاح الالتئام:

• جبس التلامس الكلي (TCC): المعيار الذهبي
• أحذية مشي قابلة للإزالة
• أحذية سكري ونعل
• كرسي متحرك أو راحة في السرير
• أجهزة مساعدة على المشي

علاج الأوعية الدموية

في الحالات المصاحبة لمرض الشريان المحيطي:

رأب الأوعية الدموية والدعامة

• توسيع ضيق الوعاء بالبالون
• وضع دعامة
• طريقة قليلة التوغل
• تعافٍ سريع

جراحة المجازة الوعائية

• تجاوز الوعاء المسدود
• باستخدام وعاء من جزء آخر من الجسم أو وعاء صناعي
• في الحالات المعقدة

العلاج الدوائي

• الأسبرين
• الكلوبيدوغرل
• الستاتينات
• الإقلاع عن التدخين

علاجات الجرح المتقدمة

في الجروح التي لا تستجيب للرعاية القياسية:

• علاج الجرح بالضغط السلبي (VAC): يُسرع التئام الجرح
• العلاج بالأوكسجين عالي الضغط: يزيد التأكسج
• عوامل النمو: تطبيق موضعي
• الجلد الصناعي ومكافآت الأنسجة
• علاجات الخلايا الجذعية (في مرحلة البحث)

العلاج الجراحي

التدخل الجراحي مطلوب في بعض الحالات:

• تنضير الجرح
• تصريف الخراج
• استئصال العظم (في التهاب العظم والنقي)
• إصلاحات الأوتار
• الجراحة الترميمية (سديلة، طعم)
• البتر (كملاذ أخير)

بتر القدم السكري

على الرغم من نُهج العلاج الحديثة، قد يكون البتر لا مفر منه في بعض الحالات:

مؤشرات البتر

• نخر نسيجي واسع الانتشار (الغرغرينا)
• عدوى غير منضبطة
• إقفار شديد وعدم إمكانية إعادة التوعية
• عدوى جهازية تهدد الحياة
• ألم مزمن لا يستجيب للعلاج

مستويات البتر

• بتر الإصبع: في الإصابة المحدودة
• البتر عبر مشط القدم: على مستوى الأصابع
• البتر تحت الكاحل (سايم)
• البتر تحت الركبة (BKA): الأكثر شيوعًا
• البتر فوق الركبة (AKA): في المرض المنتشر

يمكن تقليل خطر البتر بشكل كبير بالتشخيص المبكر والعلاج المناسب.

الوقاية من القدم السكري

يمكن الوقاية من معظم جروح القدم السكري. استراتيجيات الوقاية:

العناية اليومية بالقدم

• فحص بصري يومي للقدمين (بالمرآة)
• الغسل بماء دافئ (وليس ساخنًا!)
• تجفيف ما بين الأصابع
• تطبيق مرطب (باستثناء ما بين الأصابع)
• تقليم الأظافر بشكل مستقيم
• فحص الجروح والشقوق والبثور

اختيار الحذاء المناسب

• واسع، مريح، ومنطقة الأصابع ممتلئة
• مادة ناعمة وقابلة للتنفس
• بدون خياطة داخلية
• أحذية خاصة للقدم السكري
• التعود البطيء على الأحذية الجديدة
• عدم المشي حافيًا

الفحوصات المنتظمة

• فحص القدم مرة على الأقل سنويًا (أكثر تواترًا في الخطر العالي)
• متابعة منتظمة في الغدد الصماء
• استشارات أخصائي العناية بالقدم أو ممرض القدم السكري

نمط الحياة

• الإقلاع عن التدخين
• ممارسة الرياضة بانتظام (بأحذية مناسبة)
• التحكم بالوزن الصحي
• إدارة التوتر
• الحد من استهلاك الكحول

إدارة السكري

• استخدام الأدوية بانتظام
• قياس سكر الدم بانتظام
• الوصول إلى أهداف HbA1c
• الالتزام بالتوصيات الغذائية

التعليم

• تعليم المريض وذويه ذو أهمية كبيرة
• يجب تعليمهم كيفية التصرف في حالة الإصابة
• يجب التعرف على الأعراض المبكرة
• يجب معرفة معايير المراجعة الطارئة