Diabetischer Fuß

Was ist ein diabetischer Fuß?

Der diabetische Fuß entwickelt sich infolge der Wechselwirkung dreier Hauptprobleme, die durch unkontrollierten oder langjährigen Diabetes verursacht werden:

Diabetische Neuropathie (Nervenschädigung)

Hoher Blutzucker schädigt die Nerven in den Füßen. Infolgedessen:

• Schmerz-, Temperatur- und Berührungsempfinden nehmen ab
• Verletzungen werden nicht bemerkt
• Muskelschwäche und Fußdeformitäten entwickeln sich
• Die Schweißfunktion der Haut ist beeinträchtigt (Trockenheit und Risse)

Periphere arterielle Verschlusskrankheit (Gefäßstörung)

Diabetes verursacht Verengungen oder Verschlüsse in den Gefäßen, die zu den Beinen und Füßen führen:

• Die Sauerstoffversorgung des Gewebes nimmt ab
• Die Wundheilung wird verzögert
• Das Infektionsrisiko steigt
• In schweren Fällen kann sich Gangrän entwickeln

Anfälligkeit für Infektionen

Hoher Blutzucker schwächt das Immunsystem. Selbst kleine Wunden können sich schnell infizieren und zu schwerwiegenden Folgen führen.

Symptome des diabetischen Fußes

Das Erkennen der Frühzeichen des diabetischen Fußes ist von großer Bedeutung:

Frühsymptome

• Kribbeln, Brennen oder Stechen in den Füßen
• Taubheit oder verminderte Empfindung
• Trockene Haut und Risse
• Verdickung oder Verfärbung der Nägel
• Veränderungen der Fußform
• Schmerzen in den Beinen beim Gehen (Claudicatio)
• Kalte Füße (insbesondere einseitig)

Symptome im fortgeschrittenen Stadium

• Offene Wunde oder Geschwür
• Rötung, Schwellung um die Wunde
• Ausfluss oder übler Geruch
• Lila oder schwarze Hautverfärbung
• Deformitäten der Zehen
• Fieber und Anzeichen einer systemischen Infektion
• Gewebetod (Gangrän) im Fuß oder in den Zehen

Arten des diabetischen Fußes

Es gibt drei Haupttypen basierend auf dem zugrunde liegenden Mechanismus:

Neuropathischer Fuß

• Nervenschädigung dominiert
• Fuß ist warm, Pulse tastbar
• Empfindungsverlust ist ausgeprägt
• Wunden befinden sich meist an Druckstellen (Sohle, Zehenspitzen)

Ischämischer Fuß

• Gefäßstörung dominiert
• Fuß ist kalt, Pulse schwach oder nicht tastbar
• Empfindung meist erhalten
• Wunden sind an Zehenspitzen oder Ferse

Neuroischämischer Fuß

• Sowohl Nerven- als auch Gefäßschäden zusammen
• Häufigster Typ
• Komplexester Typ für die Behandlung
• Hohes Infektionsrisiko

Klassifikation diabetischer Fußwunden

Die Wundklassifikation wird bei der Behandlungsplanung verwendet.

Wagner-Klassifikation

• Grad 0: Keine offene Wunde, Risikofaktoren vorhanden
• Grad 1: Oberflächliches Geschwür
• Grad 2: Tiefes Geschwür ohne Erreichen von Sehne oder Knochen
• Grad 3: Tiefes Geschwür mit Abszess, Osteomyelitis (Knocheninfektion)
• Grad 4: Begrenzte Gangrän (Zeh oder Ferse)
• Grad 5: Gangrän des gesamten Fußes

Klassifikation der Universität von Texas

Zusätzlich zur Wundtiefe wird auch das Vorhandensein von Infektion und Ischämie bewertet.

Risikofaktoren

Faktoren, die das Risiko der Entwicklung eines diabetischen Fußes erhöhen:

• Langfristiger und unkontrollierter Diabetes
• Schlechte glykämische Kontrolle (hoher HbA1c)
• Frühere Fußgeschwüre oder Amputation
• Periphere Neuropathie
• Periphere arterielle Verschlusskrankheit
• Sehbehinderung (Retinopathie)
• Chronische Nierenerkrankung (diabetische Nephropathie)
• Rauchen
• Bluthochdruck und Cholesterin
• Fußdeformitäten
• Ungeeignete Schuhe
• Höheres Alter
• Mangelnde Fußpflege
• Herzerkrankungen

Diagnoseverfahren

Klinische Untersuchung

Die Grundlage der Beurteilung des diabetischen Fußes:

• Visuelle Untersuchung des Fußes
• Kontrolle des Hautzustands und der Temperatur
• Pulsuntersuchung (Dorsalis pedis, Tibialis posterior)
• Reflexuntersuchung
• Sensibilitätsuntersuchung (10-g-Monofilament-Test, Vibrationsempfinden)
• Bewertung von Fußdeformitäten
• Überprüfung der Schuhe

Neuropathietests

• 10-g-Monofilament-Test: Berührungsempfinden
• 128-Hz-Vibrationstest: Mit Stimmgabel
• Pinpricktest: Schmerzempfinden
• Elektromyographie (EMG): Messung der Nervenleitgeschwindigkeit

Gefäßbeurteilung

• Knöchel-Arm-Index (ABI): Blutdruckverhältnis
• Zehe-Arm-Index (TBI): Zehendruck
• Doppler-Ultraschall: Blutflussbeurteilung
• CT/MR-Angiographie: Detaillierte Gefäßdarstellung
• Konventionelle Angiographie: In Fällen, in denen eine Operation geplant ist

Wundbeurteilung

• Wundkultur: Identifizierung des verursachenden Mikroorganismus
• Knochenbiopsie: Bei Verdacht auf Osteomyelitis
• Röntgen, MRT: Bei Knochenbeteiligung
• Bluttests: CRP, Senkungsgeschwindigkeit, Blutbild, HbA1c

Behandlung des diabetischen Fußes

Die Behandlung erfordert einen multidisziplinären Teamansatz. Endokrinologen, Orthopäden, plastische Chirurgen, Gefäßchirurgen, Infektiologen und diabetische Fußpflegekräfte müssen zusammenarbeiten.

Glykämische Kontrolle

Die Grundlage der Behandlung. Eine strenge Blutzuckerkontrolle:

• Unterstützt die Wundheilung
• Reduziert das Infektionsrisiko
• Verhindert das Fortschreiten von Komplikationen

Der HbA1c-Zielwert liegt im Allgemeinen unter 7 %, individuelle Ziele werden jedoch festgelegt.

Wundpflege

Bei der Pflege diabetischer Fußwunden werden spezielle Techniken angewendet:

Débridement (Entfernung toten Gewebes)

• Chirurgisches Débridement (am häufigsten)
• Autolytisches Débridement
• Enzymatisches Débridement
• Mechanisches Débridement

Regelmäßiges Débridement beschleunigt die Wundheilung.

Wundverbände

• Gemäß dem Prinzip der feuchten Wundheilung ausgewählt
• Hydrokolloid, Alginat, Schaum, silberbeschichtete Verbände
• Je nach Ausflussmenge und Wundeigenschaften gewechselt
• Wechselfrequenz wird individuell angepasst

Infektionsmanagement

• Geeignete Antibiotikatherapie (basierend auf Kulturergebnissen)
• Schnelle Intervention bei akuter Infektion
• Chirurgisches Débridement kann erforderlich sein
• Abszessdrainage wird durchgeführt

Druckentlastung (Offloading)

Die Entfernung der Druckbelastung, die die Wunde verursacht, ist der Schlüssel zur Heilung:

• Total Contact Cast (TCC): Goldstandard
• Abnehmbare Gehstiefel
• Diabetische Schuhe und Einlagen
• Rollstuhl oder Bettruhe
• Gehhilfen

Gefäßbehandlung

In Fällen mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit:

Angioplastie und Stent

• Aufweitung der Gefäßverengung mit einem Ballon
• Stentimplantation
• Minimalinvasive Methode
• Schnelle Erholung

Gefäßbypass-Operation

• Umgehung des verschlossenen Gefäßes
• Mit Gefäß aus einem anderen Körperteil oder künstlichem Gefäß
• In komplexen Fällen

Medikamentöse Behandlung

• Aspirin
• Clopidogrel
• Statine
• Raucherentwöhnung

Fortgeschrittene Wundbehandlungen

Bei Wunden, die nicht auf Standardbehandlung ansprechen:

• Vakuumtherapie (VAC): Beschleunigt die Wundheilung
• Hyperbare Sauerstofftherapie: Erhöht die Sauerstoffversorgung
• Wachstumsfaktoren: Topische Anwendung
• Künstliche Haut und Gewebeäquivalente
• Stammzelltherapien (in Forschungsphase)

Chirurgische Behandlung

In einigen Fällen ist ein chirurgischer Eingriff erforderlich:

• Wunddébridement
• Abszessdrainage
• Knochenresektion (bei Osteomyelitis)
• Sehnenreparaturen
• Rekonstruktive Chirurgie (Lappen, Transplantat)
• Amputation (als letztes Mittel)

Amputation des diabetischen Fußes

Trotz moderner Behandlungsansätze kann eine Amputation in einigen Fällen unvermeidbar sein:

Indikationen für eine Amputation

• Ausgedehnte Gewebenekrose (Gangrän)
• Unkontrollierte Infektion
• Schwere Ischämie und keine Möglichkeit zur Revaskularisierung
• Lebensbedrohliche systemische Infektion
• Chronische, nicht auf Behandlung ansprechende Schmerzen

Amputationsebenen

• Zehenamputation: Bei begrenzter Beteiligung
• Transmetatarsale Amputation: Auf Zehenebene
• Knöchel- (Syme-) Amputation
• Unterschenkelamputation (BKA): Am häufigsten
• Oberschenkelamputation (AKA): Bei ausgedehnter Erkrankung

Das Amputationsrisiko kann durch frühzeitige Diagnose und angemessene Behandlung erheblich reduziert werden.

Vorbeugung des diabetischen Fußes

Die meisten diabetischen Fußwunden sind vermeidbar. Präventionsstrategien:

Tägliche Fußpflege

• Tägliche visuelle Untersuchung der Füße (mit einem Spiegel)
• Waschen mit warmem (nicht heißem!) Wasser
• Trocknen zwischen den Zehen
• Anwendung von Feuchtigkeitscreme (außer zwischen den Zehen)
• Gerades Schneiden der Nägel
• Kontrolle auf Wunden, Risse, Blasen

Richtige Schuhauswahl

• Breit, bequem und mit ausreichend Zehenraum
• Weiches und atmungsaktives Material
• Innen nahtlos
• Spezialschuhe für diabetische Füße
• Langsames Einlaufen neuer Schuhe
• Nicht barfuß gehen

Regelmäßige Kontrollen

• Mindestens einmal jährlich Fußuntersuchung (häufiger bei hohem Risiko)
• Regelmäßige endokrinologische Nachsorge
• Konsultationen mit Podologen oder diabetischen Fußpflegekräften

Lebensstil

• Raucherentwöhnung
• Regelmäßige Bewegung (mit geeigneten Schuhen)
• Gesunde Gewichtskontrolle
• Stressbewältigung
• Begrenzung des Alkoholkonsums

Diabetesmanagement

• Regelmäßige Einnahme der Medikamente
• Regelmäßige Blutzuckermessung
• Erreichen der HbA1c-Zielwerte
• Einhaltung der Ernährungsempfehlungen

Aufklärung

• Die Aufklärung des Patienten und seiner Angehörigen ist von großer Bedeutung
• Es muss vermittelt werden, wie bei Verletzungen vorzugehen ist
• Frühsymptome müssen erkannt werden
• Notfallkriterien müssen bekannt sein